Методичка по нейродинамики для врачей

Полная клиническая логика назначения нейродинамики, тестирования пациента и перехода к следующему этапу ЛФК.

Скачать в виде документа

Оглавление

1. Общие принципы нейродинамики

Нейродинамика — это метод мягкой мобилизации нервных структур, направленный на восстановление:

скольжения нерва в анатомических каналах;
эластичности и подвижности эпиневрия;
микроциркуляции и трофики нервной ткани;
снижения нейропатической боли и нейромышечного спазма.

Воздействие направлено на:

спинномозговые корешки;
периферические нервы (седалищный, бедренный, большеберцовый, малоберцовый, локтевой, срединный, лучевой);
межрёберные нервы;
плечевое сплетение;
сосудисто-рецепторный аппарат нерва.

Метод опирается на принципы Бьютлера, Шаклока и Мейтленда.

2. Клиническая оценка

Перед назначением нейродинамических упражнений врач обязан провести базовую неврологическую оценку.

2.1. Неврологический осмотр

1. Чувствительность по дерматомам: гипестезия, гиперестезия, дизестезия.
2. Мышечная сила по миотомам (по 5-балльной системе).
3. Сухожильные рефлексы:

коленный,
ахиллов,
карпорадиальный.

4.Мышечный тонус, симметрия, наличие защитного спазма.
5. Трофика, сравнение объёма мышц.

2.2. Тесты натяжения нерва (нейродинамические тесты)

Все названия приведены на русском с указанием международного варианта в скобках. После названия сразу — техника выполнения и интерпретация.

Тест прямого подъёма ноги (SLR — Straight Leg Raise)

Цель: оценка натяжения седалищного нерва (L4–S2).
Проведение:

Пациент лежит на спине.
Врач поднимает прямую ногу.
Усиление: тыльное сгибание стопы, сгибание шеи.

Положительный тест: тянущая боль по задней поверхности бедра/голени.

Тест сгибания ноги лёжа на животе (PKB — Prone Knee Bend / тест Эли)

Цель: бедренный нерв (L2–L4).
Проведение: сгибание колена, пятка к ягодице.
Положительный тест: натяжение или боль по передней поверхности бедра.

Тест скользящего натяжения срединного нерва (ULNT1)

Цель: срединный нерв (C5–T1).
Проведение:

отведение плеча,
разгибание кисти,
разгибание локтя,
наклон головы в противоположную сторону.

Положительный тест: натяжение/покалывание по внутренней поверхности предплечья и ладони.

Тест локтевого нерва (ULNT2b)

Цель: локтевой нерв (C8–T1).
Проведение:

сгибание кисти и локтя,
отведение плеча,
ладонь к лицу,
наклон головы от руки.

Положительный тест: натяжение по локтевой стороне предплечья.

Тест лучевого нерва (ULNT3)

Цель: лучевой нерв (C5–T1).
Проведение:

пронация предплечья,
сгибание кисти вниз и внутрь,
отведение руки назад.

Положительный тест: натяжение по задней поверхности предплечья.

Тест большеберцового нерва

Цель: большеберцовый нерв (L4–S3).
Проведение:

бедро согнуто 70–80°,
колено разгибается,
стопа в подошвенном сгибании и инверсии.

Положительный тест: натяжение в икре и подошве.

Тест малоберцового нерва

Цель: общий малоберцовый нерв (L4–S2).
Проведение: разгибание колена + тыльное сгибание и эверсия стопы.
Положительный тест: натяжение по наружной поверхности голени.

Тест «Сламп» (Slump test)

Цель: глобальная оценка натяжения спинномозговых корешков L1–S2.
Проведение:

сидя, сутулиться,
согнуть голову,
разгибать ногу.

Положительный тест: усиление натяжения по спине и ноге.

Тест плечевого сплетения

Цель: корешки C5–T1.
Проведение: наклон головы в одну сторону + отведение противоположной руки вниз.
Положительный тест: натяжение в плече/руке.

Тест затылочного нерва

Цель: большой затылочный нерв (C2).
Проведение: сгибание головы + боковой наклон + лёгкая ротация.
Положительный тест: натяжение или боль в затылке.

Мобилизация межрёберных нервов

Цель: межрёберные нервы Th5–Th12.
Проведение: глубокий вдох с подъёмом руки → выдох с наклоном.
Положительный тест: натяжение/боль между рёбрами.

3. Показания и противопоказания

Показания

Подострая стадия радикулопатии или туннельной невропатии.
Ограничение подвижности нерва, ощущение «натяжения».
Остаточные явления после грыжи диска (боль ≤ 3/10).
Минимальное натяжение без выраженной боли.
Восстановление после длительной иммобилизации.

Противопоказания

Острая боль > 5/10 по ВАШ.
Усиление онемения/парезов, выпадение рефлексов.
Прогрессирующая слабость.
Секвестрация грыжи, синдром конского хвоста.
Свежая травма, опухоли, инфекционные процессы.
Острые воспалительные состояния.

4. Проведение нейродинамики

4.1. Основные принципы

Движение медленное, плавное.
Амплитуда — до лёгкого натяжения (≤ 3/10).
Дыхание свободное, фаза натяжения на выдохе.
Реакция ≤ 2 часа — нормальна.
Любое ухудшение → упражнение прекращается.

4.2. Критерии допуска, отмены и прогрессии

Начальный этап

Допуск: боль ≤ 3/10, нет страха движения.
Отмена: усиление боли > 3/10, иррадиация.
Прогрессия: увеличить амплитуду на 10–15%.

Средний этап

Допуск: уменьшение натяжения.
Отмена: жжение, судороги.
Прогрессия: добавлять синхронные движения (шея + конечность).

Завершающий этап

Допуск: боль ≤ 1–2/10, нет онемения.
Отмена: появление новых симптомов.
Прогрессия: переход к ЛФК — стабилизация и биомеханика.

5. Критерии перехода к этапу ЛФК (биомеханика)

Пациент готов к следующему этапу реабилитации, если:

Боль ≤ 1–2/10 без прострелов.
Нематяжение или минимальное натяжение без боли.
Нейродинамические тесты — только лёгкое растяжение.
Нет ухудшения в течение 24 часов.
Движения спокойные, уверенные, без защитного напряжения.
Переходы лёжа–сидя–стоя выполняются без боли.
Нет прогрессирующего неврологического дефицита.

После выполнения этих критериев назначается биомеханика: стабилизация, контроль центра тела, паттерны движения, сила и координация.

📎 ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Таблицы дерматомов и миотомов

📍 ДЕРМАТОМЫ (зоны чувствительности)

Указана основная зона чувствительности для каждого корешка.

Корешок	Дерматом — зона чувствительности
C1	Кожной чувствительности нет (двигательный сегмент).
C2	Затылок, верхняя часть шеи.
C3	Боковая поверхность шеи, верхняя трапециевидная зона.
C4	Плечевая дуга (верх трапеции), надплечье.
C5	Латеральная поверхность плеча до локтя.
C6	Латеральная поверхность предплечья, большой палец.
C7	Тыльная поверхность кисти, указательный и средний пальцы.
C8	Мизинец и локтевая сторона кисти.
T1	Внутренняя поверхность предплечья.
T2	Внутренняя поверхность плеча.
T3–T6	Передняя грудная стенка.
T7–T12	Живот, надлобковая область.
L1	Паховая область.
L2	Передняя поверхность верхней части бедра.
L3	Передняя поверхность средней части бедра, внутренняя часть колена.
L4	Медиальная голень, медиальная лодыжка.
L5	Латеральная голень, тыл стопы, большой палец.
S1	Латеральный край стопы, пята.
S2	Задняя поверхность бедра и голени.
S3	Седалищная область.
S4–S5	Промежность, перианальная область.

📍 МИОТОМЫ (зоны двигательной функции)

Указана ведущая мышечная группа, которую иннервирует каждый корешок.

Корешок	Основные мышечные группы	Основное движение
C1–C2	Длинные мышцы шеи	Наклоны, ротация головы
C3	Диафрагма (частично), мышцы шеи	Боковые наклоны шеи
C4	Лопаточные стабилизаторы	Подъём плеч, вдох
C5	Дельтовидная мышца, бицепс	Отведение плеча, сгибание локтя
C6	Бицепс, разгибатели запястья	Сгибание локтя, разгибание кисти
C7	Трицепс, сгибатели кисти	Разгибание локтя, сгибание кисти
C8	Сгибатели пальцев	Захват, сила кисти
T1	Мышцы межкостные кисти	Разведение/сведение пальцев
L1–L2	Подвздошно-поясничная	Сгибание бедра
L3	Четырёхглавая мышца	Разгибание колена
L4	Передняя большеберцовая	Тыльное сгибание стопы
L5	Разгибатель большого пальца	Разгибание пальцев, отведение бедра
S1	Камбаловидная, икроножная	Подошвенное сгибание стопы
S2	Задняя группа бедра	Сгибание колена
S3–S5	Мышцы тазового дна	Контроль тазовых функций

📎 ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Карты иннервации и направления боли при различных поражениях нервов

Поражение корешков (радикулопатии)

Корешок	Клиническое описание
C5	Боль: латеральная поверхность плеча. Онемение: дельтовидная область. Слабость: отведение плеча.
C6	Боль: латеральная поверхность предплечья, большой палец. Онемение: большой палец. Слабость: бицепс, разгибатели кисти.
C7	Боль: тыльная поверхность кисти, указательный и средний палец. Онемение: 2–3 пальцы. Слабость: трицепс, сгибатели кисти.
C8	Боль: локтевая сторона кисти, мизинец. Онемение: мизинец. Слабость: сгибатели пальцев, сила хвата.
L4	Боль: передняя поверхность бедра → медиальная голень. Онемение: медиальная лодыжка. Слабость: квадрицепс (разгибание колена).
L5	Боль: наружная голень → тыл стопы → большой палец. Онемение: большой палец. Слабость: разгибатель большого пальца.
S1	Боль: латеральный край стопы, пятка. Онемение: латеральный край стопы. Слабость: икроножная/камбаловидная (подъём на носки ослаблен).

Поражение периферических нервов

Нерв	Клиническое описание
Срединный нерв	Боль: передняя поверхность предплечья, ладонь, 1–3 пальцы. Онемение: большой, указательный, средний пальцы. «Симптом карандаша»: выпадение тонких движений кисти.
Локтевой нерв	Боль: локтевая сторона предплечья, 4–5 пальцы. Онемение: мизинец, локтевая сторона кисти. Слабость: межкостные мышцы кисти.
Лучевой нерв	Боль: задняя поверхность предплечья. Онемение: тыльная сторона кисти. Слабость: разгибатели кисти и пальцев.
Седалищный нерв	Боль: ягодица → задняя поверхность бедра → голень. Онемение: задняя поверхность ноги. Усиление при сидении, наклонах, подъёме ноги.
Большеберцовый нерв	Боль: подошва стопы. Онемение: медиальный свод стопы. Слабость: сгибатели стопы и пальцев.
Малоберцовый нерв	Боль: латеральная голень. Онемение: тыл стопы. Слабость: тыльное сгибание стопы (степпаж).
Бедренный нерв	Боль: передняя поверхность бедра. Онемение: передняя поверхность бедра. Слабость: разгибание колена.
Межрёберные нервы	Боль: межрёберная дуга, усиливается при дыхании и наклонах. Может имитировать боль сердца, ЖКТ или желчного пузыря.
Затылочный нерв (C2)	Боль: затылок, верхняя шея, реже — за глазом. Усиливается при наклонах, ротации, длительном напряжении мышц шеи.